一、流行病学

正常体重代谢性肥胖的流行病学特征存在显著人群与地域差异，且因诊断标准不统一，全球患病率报道波动较大。基于中国成年人群的大样本调查显示，BMI处于正常范围（18.5~24 kg/m2）的人群中，正常体重代谢性肥胖患病率达34.1%，在全人群中患病率约为16.1%；性别分布上女性患病率显著高于男性，分别为37.3%与29.7%，与女性体脂率天然偏高、内脏脂肪更易蓄积的生理特点相关[1]。

全球范围来看，亚洲人群整体患病率高于欧美：韩国正常体重人群中患病率约19.3%，印度部分地区达24.6%~32%；欧美人群因判定标准差异，患病率波动于3.3%~32.1%[2]。年龄维度上，患病率随年龄增长呈上升趋势，中年人群因代谢水平下降、久坐等不良生活方式固化成为高发群体。该人群因BMI外观正常常被临床忽视，但其糖尿病、心血管疾病发病风险显著升高，疾病负担被严重低估，体力活动不足、高脂高糖饮食是主要可干预危险因素。

二、发病机制

正常体重代谢性肥胖的核心发病机制为内脏脂肪异常蓄积介导的多系统代谢紊乱。患者BMI虽处于正常范围，但体脂分布严重失衡，内脏脂肪占比显著升高，是全身代谢异常的核心驱动因素。

内脏脂肪富含β肾上腺素能受体，脂解活性远高于皮下脂肪，可持续释放大量游离脂肪酸入血；当游离脂肪酸负荷超过肝脏代谢阈值时，会引发肝内脂质异位沉积，下调肝细胞胰岛素受体表达，诱发肝胰岛素抵抗，同时肌细胞内脂质堆积会削弱外周胰岛素信号传导效率。同时，内脏脂肪作为活跃的内分泌器官，可分泌TNF-α、IL-6、抵抗素等促炎因子与脂肪因子，抑制保护性脂联素合成，诱发慢性低度炎症状态，既损伤胰岛β细胞分泌功能，又介导血管内皮氧化应激与结构重构，共同推动糖脂代谢紊乱、高血压等代谢异常进展。

此外，皮下脂肪储脂能力下降导致的脂肪异位沉积，会进一步放大全身胰岛素抵抗与代谢损伤效应，形成恶性循环。

三、临床表现

正常体重代谢性肥胖患者的核心特征为BMI处于正常范围（18.5~23.9 kg/m2），临床表现具有高度隐匿性，易因体重外观正常而被临床漏诊。体征方面，患者多存在隐性腹型肥胖，男性腰围≥85 cm、女性≥80 cm者占比偏高，腰臀比异常升高，但四肢皮下脂肪无明显增厚；部分患者颈部、腋窝等皮肤褶皱处可见轻度黑棘皮征，是胰岛素抵抗的典型外在体征；少数患者可伴肝脏轻度肿大，与内脏脂肪异位沉积继发的非酒精性脂肪肝直接相关。

临床症状多缺乏特异性，多数患者无明显自觉不适，仅在体检时发现空腹血糖受损、高甘油三酯、血压升高等代谢异常；部分患者可出现餐后困倦、易疲劳，女性患者可伴发月经紊乱、多囊卵巢综合征等生殖内分泌异常，远期心血管疾病与2型糖尿病发病风险显著升高。

四、诊断标准

正常体重代谢性肥胖目前尚无全球统一诊断标准，核心诊断基于“BMI处于正常范围+体脂异常蓄积+合并代谢紊乱”三大核心要素，国内多参照代谢综合征相关标准延伸制定[3]。

首先需满足体重指数BMI处于中国成人正常区间：18.5~23.9 kg/m2，排除超重与肥胖人群。其次需存在体脂分布异常或体脂总量升高：体脂率男性≥20%、女性≥30%；或存在腹型肥胖，男性腰围≥85 cm、女性≥80 cm，或经CT/MRI检测内脏脂肪面积≥80 cm2，是诊断的核心形态学依据。

同时需合并至少一项代谢异常指标：血压升高（收缩压≥130 mmHg/舒张压≥85 mmHg，或确诊原发性高血压）；糖代谢异常（空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L，或确诊糖尿病/糖耐量异常）；血脂紊乱（甘油三酯≥1.7 mmol/L，或HDL-C男性<1.04 mmol/L、女性<1.3 mmol/L）；或存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症。诊断需排除甲状腺功能减退等继发性代谢异常疾病。

五、临床干预

针对正常体重代谢性肥胖，治疗策略集中于对其合并的多种代谢异常进行“逐个击破”。其中，胰岛素抵抗的改善是评估正常体重代谢性肥胖整体治疗效果的关键指标。相应地，以膳食调节为主的饮食模式管理是应对正常体重代谢性肥胖的最佳方案。尽管不以减重为主要目的，目前仍然推荐正常体重代谢性肥胖患者减少膳食总热量的摄入，尤其是富含脂肪及胆固醇的膳食。在规范化制定膳食能量摄入总量的基础上，可以通过选择更为合理的食物搭配来实现总热量摄入的达标。除了膳食中必需的蛋白质和碳水化合物外，推荐以必需脂肪酸为主的脂质摄入。同时，其他营养素及微量元素的添加亦必不可少。不推荐膳食中包含过量酒精、含糖食品以及精加工食品。因为上述食品的摄入容易导致脂质摄取或合成过量，对代谢性疾病的控制带来不利影响。

以地中海膳食为代表的低能量健康膳食是正常体重代谢性肥胖首选的膳食方案[3]。地中海膳食具有以下几个特点：①高比例单不饱和脂肪酸摄入；②以葡萄酒为主的适度酒精摄入；③蔬菜、水果、豆类及谷物能量占比高；④适度的奶及奶制品如奶酪等摄入；⑤较低的肉类或相关加工食品摄入（以鱼类为主，几乎不含红肉）。地中海膳食之所以备受青睐，与其膳食口味的可接受度以及长期心脑血管和代谢性疾病的防控效果密切相关。

除了地中海膳食，其他的膳食模式同样适用于正常体重代谢性肥胖人群。美国膳食高血压防治计划（如DASH）中同样做出了相关膳食模式的推荐，与地中海膳食模式更突出改善大血管结局不同，DASH模式更加突出降低血压所带来的一系列获益，有可能更适合已经罹患高血压的正常体重代谢性肥胖患者。DASH通常包括每日4~5份水果、4~5份蔬菜以及2~3份低脂奶制品，要求膳食能量中脂肪供能比应小于25%。研究发现，无论是高血压还是正常血压人群，DASH模式人群整体血压的控制显著优于以蔬果为主的膳食模式[4]。

传统观点认为，素食是一种健康的饮食模式。然而，只有少数人群能接受不包含任何动物食品的严格素食。此外，素食者往往伴随一系列健康生活方式，在分析其对正常体重代谢性肥胖的影响时，通常无法排除健康生活方式本身所带来的有利影响。但观察性研究表明，素食主义者冠心病、高血压、糖尿病的发病率明显降低。因为能减少农药等毒性物质的暴露，以有机食品摄入为主的有机膳食可能是一种较为有前景的膳食方案[5]。但目前仍缺乏摄入有机食品与健康状况改善相关性的纵向临床研究。

针对正常体重代谢性肥胖，运动疗法同样具有重要意义。运动可以直击正常体重代谢性肥胖发病核心环节——胰岛素抵抗，协助减少脂质合成、降低血糖、甘油三酯等，最终引导机体能量代谢的正向平衡。无论基线是否合并超重或肥胖，经体育锻炼所带来的体重减轻与多种代谢相关慢性疾病发生风险降低相关，因此受到各国医疗卫生机构的推荐。研究表明，由青年过渡到中年过程中，坚持体力活动者其体重增加幅度较低水平体力活动者明显减少。通常，每周150分钟的中等强度体力活动便能达到预防体重增加的目的。糖耐量异常是糖尿病以及代谢相关性疾病的高危人群。研究表明，尽管部分患者体重仍在正常范围，以运动及饮食调整为主的生活方式干预措施能明显减少该人群未来进展为糖尿病的风险。这些研究提示，运动治疗在改善胰岛素抵抗以及与之相关的代谢异常中扮演了极为关键的角色[6]。

经膳食及运动方案调整后，正常体重代谢性肥胖相关指标如血压、血糖、体脂等如果仍未明显改善，则可考虑启动药物治疗。由于目前对正常体重代谢性肥胖的具体定义仍未统一，相关治疗可根据不同患者所合并的代谢异常，分别制订具体的诊治方案。诸如阿卡波糖、二甲双胍等传统降血糖药在多种糖脂代谢异常的早期治疗过程中体现出较好的临床应用价值。此外，由于能明显改善胰岛素抵抗，同时促进全身脂肪重新分布，噻唑烷二酮类药物在正常体重代谢性肥胖治疗中可能具有较好前景。由于本身并不合并体重超标，减重手术不适用于正常体重代谢性肥胖。

小结

正常体重代谢性肥胖的提出反映了目前对肥胖这一概念认识的深入。由于内脏脂肪含量增加，而体型以及BMI均接近正常，这导致我们对正常体重代谢性肥胖所引起的系列代谢紊乱以及相关并发症认识不足，同样影响了临床对该疾病治疗方案的抉择。合理的膳食方案调整是改善体脂分布的最有效策略。此外，运动治疗可以通过改善胰岛素抵抗，在正常体重代谢性肥胖的全程管理中发挥重要作用。同样，正常体重代谢性肥胖患者的药物治疗应以纠正胰岛素抵抗为核心，改善全身代谢状态，并最终影响相关人群的疾病转归。

参考文献：

[1] Zheng Q, Lin W, Liu C, et al. Prevalence and epidemiological determinants of metabolically obese but normal-weight in Chinese population.

BMC Public Health. 2020;20(1):487.

[2] Mathew H, Farr OM, Mantzoros CS. Metabolic health and weight: Understanding metabolically unhealthy normal weight or metabolically healthy obese patients.

Metabolism. 2016;65(1):73-80.

[3] Pluta W, Dudzińska W, Lubkowska A. Metabolic Obesity in People with Normal Body Weight (MONW)-Review of Diagnostic Criteria.

Int J Environ Res Public Health. 2022;19(2):624.

[4] Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group.

N Engl J Med. 1997;336(16):1117-1124.

[5] Glenn AJ, Viguiliouk E, Seider M, et al. Relation of Vegetarian Dietary Patterns With Major Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies.

Front Nutr. 2019;6:80.

[6] Oppert JM, Bellicha A, van Baak MA, et al. Exercise training in the management of overweight and obesity in adults: Synthesis of the evidence and recommendations from the European Association for the Study of Obesity Physical Activity Working Group. Obes Rev. 2021;22 Suppl 4(Suppl 4):e13273.

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