一、追本溯源：袖状胃术后胃漏的诊断分型与治疗选择

胃漏本质是胃壁完整性中断、缺损，导致胃内容物从吻合处或切缘缝合处漏出。依据不同的分类标准有不同的分类方法。

按发病时间可分为急性（术后1周内）、早期（术后1~6周）、晚期（术后6~12周）、慢性（术后12周后）四类；

按扩散程度分为Ⅰ型与Ⅱ型。其中Ⅰ型为亚临床型，局限未扩散，无全身症状，极易漏诊，需要临床重点关注，Ⅱ型为临床型，消化液漏扩散至腹腔甚至胸腔，全身性临床表现明显；

按漏口位置可分为近端胃漏、中部胃漏、远端胃漏、胃后壁胃漏及无法定位胃漏；

特殊类型包括胃胸腔漏、胃支气管漏和胃皮肤漏等，其中胃支气管漏属顽固性胃漏，是胃胸腔漏的一种。

临床表现常以心动过速为预警信号，可伴发热、腹痛、腰背部疼痛及左肩部放射痛、呼吸急促等；肥胖病人因腹壁较厚、胃漏位置较深，反跳痛与腹肌紧张常不明显。引流袋内可出现气体和淡黄色略浑浊含絮状物液体。实验室检查可见白细胞、中性粒细胞、降钙素原、C反应蛋白升高，腹腔引流液淀粉酶升高；腹部CT可见膈下、脾周局部积液伴点状积气，胸部CT可见左侧胸腔积液和肺炎表现。

针对袖状胃术后胃漏，临床治疗主要涵盖保守治疗、手术治疗、内镜治疗三大体系，其中内镜治疗包括内镜下钛夹夹闭、覆膜支架置入、瘘管塞或血管塞封堵、内镜下内引流、真空负压引流等。需结合患者病情、漏口分期及病变范围个体化选择适配方案。

二、病例复盘：两例袖状胃术后胃漏的内镜内引流实践

杨威教授通过两例袖状胃术后胃漏病例，展示了内镜内引流的个体化诊疗过程。

病例一

38岁女性袖状胃术后急性Ⅰ型胃漏。患者因肥胖行袖状胃切除术，术后3天出现发热症状，术后5天CT提示胸腔积液，高度怀疑胃漏。初次上消化道造影未发现明确漏口，仅见胃底一处组织凸起，初步判定为术中预留的组织褶皱，留置肠内营养保守观察。术后20天复查CT，患者胸腹腔积液量显著增加，胃漏诊断明确（图1）。

图1. 内镜治疗前影像学表现（从左到右分别为：腹部X线、超声及CT）

结合患者病情，排除粘连严重的外科二次手术与高风险经皮穿刺，最终选择内镜下双猪尾支架腔内内引流治疗。术中漏口短暂显影，通过透视引导成功置入导丝，确认脓腔脓液引流通畅后留置引流管。术后支架留置两周后复查气液平消失；一个月后复查，内镜下见脓腔明显缩小，取出支架并拔除肠内营养管。再次造影未见明显造影剂外溢，患者逐步恢复经口进食，随访饮食基本正常（图2）。

图2. 内镜治疗后复查CT及造影表现

病例二

30岁女性袖状胃术后晚期Ⅰ型胃漏。患者因肥胖行袖状胃切除术，术后2月余出现发热，CT可见积液积气（图3）。

图3. 内镜治疗前CT表现

内镜下明确胃漏后放置双猪尾支架并清除脓液。术后复查脓腔变小，考虑漏口较大，继续留置原支架，并逐步经口恢复饮食，动态复查视情况更换支架（图4）。

图4. 内镜治疗后CT表现

上述两例病例分别对应急性、晚期两类典型袖状胃术后胃漏，患者全身病情平稳、无严重弥漫性感染，宜采用内镜下双猪尾支架腔内内引流治疗。临床根据患者漏口大小、脓腔愈合情况等，动态调整支架留置与管理方案，最终两例患者均获得良好预后，充分印证了内镜内引流技术在稳定期胃漏治疗中的安全性与显著临床应用价值。

三、理念迭代：胃漏治疗从封堵到引流的认知革新

胃漏的治疗方式经历了从传统外科时代、介入引流时代、内镜封堵时代到内镜内引流时代的演进。

传统外科时代以手术修补为主，采用二次开腹或腹腔镜修补术，虽能直接修补漏口，但手术创伤大、术后并发症多、患者恢复周期长；

介入引流时代以感染控制为基石，以经皮穿刺引流为核心，能够有效控制腹腔感染、改善患者全身状况，但常因积液部位受其他脏器遮挡而无法实现；

内镜封堵时代实现了微创封堵突破，利用OTSC全层夹、覆膜金属支架直接封堵漏口，避免了传统手术的巨大创伤，但需评估局部组织状况；

内镜内引流时代则以双猪尾支架腔内内引流为代表，治疗理念从“强行封堵”转向“充分引流”，有效降低漏口张力，促进瘘口自愈，是目前胃漏治疗的主流趋势。

需要强调的是，双猪尾支架腔内内引流并非直接物理封堵漏口，而是通过持续引流促使脓腔逐步塌陷，刺激肉芽组织增生填充缺损，最终实现窦道的自然闭合与黏膜修复。其关键优势在于安全减压、防止扩散，从而有效降低漏口周围的张力与压力，避免了在高压状态下强行封堵可能导致的感染扩散风险，同时为组织修复创造了无张力的稳定环境。

在临床实践中，双猪尾支架治疗有明确的适应症与禁忌症（图5），需严格把握，以确保治疗安全有效。

图5. 双猪尾支架治疗的适应症与禁忌症

四、防微杜渐：并发症风险与术后管理规范

内镜下引流虽微创，但存在并发症风险。支架脾内移位可能造成脾脏实质撕裂，引流管移位可能出现脾脏脓肿、脾脏节段性缺血、甚至诱发肝脏门静脉积气，后者是肝胆外科高危征象，需高度警惕。此外，导管拔除后，局部瘢痕与肉芽组织增生易引发消化道狭窄，需通过内镜下球囊扩张对症干预（图6）。

图6. 双猪尾支架并发症

在术后管理方面，应优先采用鼻空肠肠内营养，以减少胃腔压力、降低反流风险，并允许患者早期恢复经口饮食。在此基础上，术后4周需复查腹部CT，评估脓腔缩小与愈合进度；支架通常6~8周更换一次，直至漏口愈合。若漏口较大、允许内镜通过，则优先行内镜清创。此外，胃内高压是漏迁延不愈的关键诱因，因此还需注意排查远端流出道狭窄，并动态复查、根据脓腔及漏口变化及时调整支架管理策略。

小结

袖状胃术后胃漏的诊疗理念升级，是减重代谢外科微创化发展的直观体现。相较于传统外科修补、经皮穿刺引流的局限，双猪尾支架腔内内引流突破了传统强行封堵的治疗局限，以充分减压、通畅引流为核心，通过精准选型、规范操作、严控并发症、精细化术后管理，可有效解决难治性胃漏迁延不愈的难题，创伤小、恢复快、安全性高，为临床减重术后胃漏的个体化微创治疗提供了可靠的诊疗方案。

· 专家介绍 ·

陕西省研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会主任委员