一、肥胖合并T2DM的流行病学

伴随居民生活方式转变、高热量饮食摄入增加以及体力活动普遍减少，近数十年来，我国超重与肥胖患病率持续攀升，糖胖病患者群体随之快速增长，现已成为我国2型糖尿病人群中的主力军。我国3B研究数据显示，17%的T2DM患者合并肥胖，43%合并超重，合计超六成T2DM患者存在体重超标问题[1]。

相较于体重正常的T2DM人群，糖胖病患者常存在更为严重的胰岛素抵抗，往往同时聚集多重代谢紊乱，更难实现血糖、血压、血脂的综合治疗达标。该类人群非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停等合并症高发，进一步放大代谢损伤，大血管病变发生风险显著升高，心血管事件发生率与全因死亡风险均高于单纯T2DM患者。在临床实践中，若仅聚焦降糖治疗而忽视体重管理，往往难以获得理想远期结局，这也提示糖胖病需要区别于普通2型糖尿科诊病的个体化诊疗思路。

二、肥胖合并T2DM的诊断与评估

肥胖症的诊断参考《基于临床的肥胖症多学疗共识》，以BMI、腰围、体脂率3个指标进行临床诊断较为实用；任何一项符合均可诊断（表1）[2]。T2DM的诊断依据《中国2型糖尿病防治指南》，在糖尿病症状的基础上，随机血糖、空腹血糖、餐后血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）任一项符合即可诊断（表2）[3]。

表1肥胖症的诊断标准

表2 2型糖尿病的诊断标准

诊断肥胖合并T2DM后，需要全面评估患者的并发症或合并症。除了常规筛查T2DM微血管大血管并发症、神经病变外；糖胖病患者亦可合并高血压、非酒精性脂肪肝、多内分泌代谢性卵巢综合征、男性性腺功能减退、阻塞性睡眠呼吸暂停、胃食管反流病、抑郁症等多种肥胖并发症，需进行全面评估。亦应行心血管风险评估，合理地进行降压、调脂和抗血小板治疗，以降低患者死亡风险。

三、肥胖合并T2DM的综合治疗目标

糖胖病患者的治疗目标不能局限于单纯血糖控制，除血糖、血压、血脂的综合代谢达标外，体重与腰围的改善同样是核心管控指标（表3）。体重下降可减轻内脏脂肪堆积，改善胰岛素抵抗，助力各项代谢指标全面改善。国内外权威指南均推荐结合患者基线体重、年龄、合并疾病情况，个体化设定减重目标，一般建议实现5%-15%的体重下降，部分患者可争取更大幅度减重以谋求糖尿病缓解。

表3肥胖合并2型糖尿病的综合治疗目标

临床干预中需要警惕T2DM的肥胖悖论，体重并非降得越低越好，当体重下降突破临界阈值，反而会升高全因死亡风险。流行病学证据显示，欧美T2DM人群中，超重及轻度肥胖（BMI 25.0-35.0kg/m2）群体远期预后最优[4]。而受种族体脂分布差异影响，中国T2DM人群的最佳体重区间有所不同，BMI维持在22.5-24.9kg/m2时，全因死亡及心血管相关死亡风险处于最低水平[5]。

因此临床制定目标切忌一刀切，既要追求减重减脂，又要避免过度减重，兼顾代谢获益与体重安全，实现个体化综合管控，最大限度降低远期不良事件风险。

四、肥胖合并T2DM的治疗策略

糖胖病的治疗需要兼顾减重与控糖两个核心维度，二者相辅相成，不可割裂看待。生活方式干预是全程贯穿的基础手段，依托低热量饮食方案、个体化运动处方以及系统化饮食宣教，从源头减少热量摄入、增加能量消耗，改善内脏脂肪蓄积状态，为后续药物与手术治疗筑牢根基。在此基础上，优先选用兼具减重获益的降糖药物或减重药物，例如奥利司他、GLP-1受体激动剂等，在有效调控血糖的同时实现减重获益；而体重的下降又可进一步改善胰岛素抵抗，助力血糖达标，还能够减少胰岛素使用剂量，规避大剂量胰岛素带来的体重进一步增加的恶性循环。减重手术是目前减重降糖效果最为突出的治疗手段，国内指南推荐在BMI＞27.5kg/m2的T2DM患者中评估开展。

多项临床研究数据证实不同干预手段的真实获益：单纯低热量饮食联合运动干预数月后，患者体重可减轻5%~10%，内脏脂肪减少13%，T2DM完全缓解率可达10%~40%。GLP-1受体激动剂规范应用20周后，患者总体重平均下降10%，代谢指标持续达标率显著优于传统降糖方案。减重手术后T2DM短期缓解率可达72.3%，随访至15年，仍有37%的患者维持缓解状态。胰岛素制剂本身易造成体重增加，但不可完全摒弃，对于新诊断的T2DM患者，短期胰岛素强化治疗可快速减轻糖毒性损伤，修复胰岛β细胞功能与第一时相胰岛素分泌，同样可为疾病缓解创造有利条件[6,7]。

五、以减重减脂为靶点的T2DM缓解理念与实施

T2DM缓解的理念与定义

2016年WHO《全球糖尿病报告》提出通过减重和限制能量摄入可以实现T2DM缓解。2017年底DiRECT研究证实了减重减脂可以诱导大部分T2DM缓解；“治糖先治胖”的理念受到广泛关注[6]。2021年8月，ADA、EASD等组织联合发表《共识报告：2型糖尿病缓解的定义及诠释》[8]。2021年9月，Lingvay等4位糖尿病学专家在The Lancet发文，建议将体重减轻≥15%作为大部分T2DM患者的初始主要治疗目标[9]。同年9月，我国《缓解2型糖尿病中国专家共识》发布[10]。至此，T2DM缓解有了清晰的定义和指导措施，T2DM缓解的理念深入人心。T2DM缓解是指在停用糖尿病药物治疗3个月后，HbA1c＜6.5%。HbA1c受干扰时，可以使用空腹血糖（FBG）＜7.0mmol/L或连续动态血糖监测（CGM）估算HbA1c进行评估。需要明确的是，缓解不是治愈，T2DM在缓解后仍有可能复发，患者仍需保持良好的生活方式，仍需每年监测HbA1c。

T2DM缓解的适用人群

T2DM缓解的基本条件是患者仍保留一定的胰岛功能储备。而对于病程长、胰岛β细胞功能较差（空腹C肽＜1.0ng/ml）的患者，缓解的可能性极低。另外，自身免疫性糖尿病和继发性糖尿病患者，如生长激素瘤、胰高血糖素瘤等疾病引起的糖尿病，缺乏缓解的临床证据，不适合将缓解作为治疗目标。

减重减脂是T2DM缓解的核心措施

对超重/肥胖的T2DM患者，减重减脂是其疾病缓解的核心措施。DiRECT研究的二次分析表明，T2DM的缓解与肝胰脂肪和甘油三酯水平的下降密切相关[6]。内脏脂肪沉积易促使游离脂肪酸转运至肝脏和胰腺中蓄积，引起胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍。而在内脏脂肪减少后，胰岛素分泌增加、胰岛素靶器官敏感性改善。由此可见，内脏脂肪组织的减少是T2DM缓解的关键要素。

临床研究证实，减重减脂并非仅适用于超重/肥胖的T2DM患者，对于体重正常的糖尿病人群，该干预方式同样是助力疾病完全缓解的关键手段。部分体型偏瘦的糖尿病患者存在隐性脂肪堆积问题，外在体重指标正常，体内却存在严重的内脏脂肪蓄积。相关研究针对非亚裔BMI＜27.0kg/m2的T2DM患者调研发现，这类患者看似体态纤瘦，肝脏脂肪含量可达健康非糖尿病人群的2.5倍，极易诱发胰岛素抵抗与胰岛功能损伤。经8周规范低热量饮食干预后，患者肝脏、胰腺脂肪沉积显著消退，70%的受试者实现2型糖尿病完全缓解[11]。该结论对我国T2DM患者诊疗极具指导意义，亚裔人群体质特殊，整体BMI基线普遍低于欧美人群，但内脏脂肪堆积概率更高、隐匿性更强，因此即便体重正常，针对性减脂减重、清除内脏脂肪，仍是推动病情缓解、改善代谢紊乱的核心举措。

六、结语

糖胖病是我国2型糖尿病的重要亚型，其管理不能简单照搬普通糖尿病诊疗模式，不能仅以血糖达标作为唯一治疗终点。临床工作中需重视BMI、腰围、体脂率的综合评估，全面筛查高血压、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停等肥胖相关合并症，同时做好心血管风险分层。

糖胖病治疗应当坚持生活方式干预为基础，合理选择兼具减重获益的降糖药物，把握减重手术指征，将减重减脂纳入核心治疗目标。需要客观看待2型糖尿病缓解理念，减重可驱动部分患者实现疾病缓解，但缓解并非治愈，存在复发风险，同时并非所有患者均适合追求缓解目标，胰岛储备功能较差者难以实现该结局。

此外还应正视肥胖悖论，避免盲目追求极低体重，兼顾中国人群适宜体重区间。只有兼顾控糖、减重、调脂降压的综合管理，才能真正改善糖胖病患者远期预后，降低心血管事件与全因死亡风险。

参考文献：

[1] Zhou X, Ji L, Ran X, et al. Prevalence of Obesity and Its Influence on Achievement of Cardiometabolic Therapeutic Goals in Chinese Type 2 Diabetes Patients: An Analysis of the Nationwide, Cross-Sectional 3B Study. PLoS One. 2016;11(1):e0144179.

[2] 中华医学会内分泌学分会,中华中医药学会糖尿病分会,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会,等.基于临床的肥胖症多学科诊疗共识(2021年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(11):959-972.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].国际内分泌代谢杂志,2021,41(5):482-548.

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[5] Iona A, Bragg F, Guo Y, et al. Adiposity and risks of vascular and non-vascular mortality among Chinese adults with type 2 diabetes: a 10-year prospective study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2022;10(1):e002489.

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[7] Davies M, Færch L, Jeppesen OK, et al. Semaglutide 2·4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2021;397(10278):971-984.

[8] Riddle MC, Cefalu WT, Evans PH, et al. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. Published online August 30, 2021.

[9] Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, le Roux CW. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet. 2022;399(10322):394-405.

[10] 邹大进,张征,纪立农.缓解2型糖尿病中国专家共识[J].中国糖尿病杂志,2021,29(9):641-652.

[11] Taylor R, Barnes AC, Hollingsworth KG, et al. Aetiology of Type 2 diabetes in people with a 'normal' body mass index: testing the personal fat threshold hypothesis. Clin Sci (Lond). 2023;137(16):1333-1346.

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