一、老年肥胖症特征

老年肥胖症常见特征是与高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等慢性疾病相关。如Murphy等研究发现总脂肪组织的增加提高了女性肥胖相关性癌症的发病风险，而内脏脂肪组织的增加提高了男性肥胖相关性癌症的发病风险，同时两者的增加会提高女性总体癌症的发病率[1]。而老年肥胖症最显著的特征是体重增加的同时常伴肌肉的衰退，即老年肌少症性肥胖。

肌少症性肥胖的定义与诊断

肌少症是Rosenberg于1989年提出的老年综合征，指老年人随年龄增长出现骨骼肌量进行性减少，合并肌力与躯体功能减退，显著升高跌倒、再住院及死亡风险。学界认知逐步更新，发现单纯肌量下降无法反映机体功能状态，2019年欧洲老年人肌少症工作组提出，需结合肌量与肌肉功能下降共同诊断肌少症[2]。现阶段国内外尚无统一诊断标准，各研究报道的老年肌少症性肥胖患病率差异较大。

肌少症性肥胖（SO）同样缺乏统一诊断标准。BMI、腰围常被用于初步筛查，但尚无老年人专用临界值，且无法区分脂肪分布与瘦体重，临床局限性明显。确诊SO需要同步定量评估骨骼肌量与脂肪量，首选双能X射线吸收法（DEXA），生物电阻抗法（BIA）可作为备选；辅以握力评估肌肉强度，步速、6分钟步行试验评价躯体功能。亚洲肌少症工作组2019更新共识（AWGS2019）推荐：采用DEXA检测四肢骨骼肌指数，男性＜7.0kg/m2、女性＜5.4kg/m2 判定为肌量减少；BIA检测切点为男性＜7.0kg/m2、女性＜5.7kg/m2；肌力下降定义为握力男性＜28kg、女性＜18kg，躯体功能异常为步速＜0.8m/s[3]。早期2014版AWGS共识男性握力切点为26kg；2011年国际肌少症工作组（IWGS）则采用另一套肌量界值（男性≤7.23kg/m2、女性≤5.67kg/m2，合并步速＜1.0m/s 诊断肌少症），多用于欧美人群研究。临床多采用体脂水平高于同年龄、同性别参考阈值判定肥胖，联合肌少症标准，最终确诊肌少症性肥胖。

肌少症性肥胖的危害

代谢异常

来自韩国健康与老龄化的队列研究发现，与单纯肌少症或肥胖症患者比较，老年SO人群患有代谢综合征的风险增高8.28倍。男性SO组发生血脂异常的风险是正常组的4.15倍，而女性SO组发生高血糖的风险是正常组的4.21倍[4]。

骨质疏松

男性和女性SO组发生骨质疏松的风险分别是正常组的4.21倍和1.12倍[5]。

死亡率

Zhang等的一项荟萃分析发现，SO与成人全因死亡的风险显著相关[6]。

功能障碍

研究显示SO可能增加衰弱的风险及降低日常活动能力。与非肥胖老年人群比较，70岁以上肌少症、肥胖或SO的老年患者的认知功能均降低[7]。

肌少症性肥胖的发生机制

人体肌肉质量在40岁达到顶峰后开始下降，而脂肪量随年龄增长而增加，70岁以后呈降低趋势。大部分SO的个体普遍活动较少，能量消耗减少与饮食的不平衡导致体重增加。某些共同的炎症通路可导致肌肉减少和脂肪堆积，如脂肪可活化巨噬细胞、肥大细胞等，引起低度炎症反应，促进肿瘤坏死因子（TNF）等的分泌，这些激素的分泌增加可引起肌肉分解代谢，从而引起胰岛素抵抗，进一步促进了脂肪的累积和肌肉的减少。SO的产生和发展受激素水平变化的影响，如亚洲人群流行病学调查发现，高血清胰岛素水平会增加老年人患SO的风险。

二、老年肥胖症治疗

肥胖症的治疗手段可以概括为两个方面：生活方式干预和医学手段干预。生活方式干预包括饮食、运动等，是治疗老年肥胖症的基石。医学手段干预主要包括药物和减重手术等。由于随着年龄增长，老年人生理代谢和身体结构发生改变，导致老年肥胖的治疗与成年肥胖的治疗存在明显差异。

生活方式干预

饮食干预

控制饮食能量，使能量摄入低于能量消耗，是减重的重要策略，老年肥胖症也不例外。目前饮食控制治疗肥胖的方法很多，如生酮饮食、地中海饮食、间歇性禁食等，但有的方法对老年肥胖症患者并不适合。老年肥胖症饮食控制主要考虑三个方面。①合适的能量摄入量：一般要求老年男性每天热量的摄入低限为5439.2~5857.6kJ，老年女性为5020.8~5857.6kJ，因此极低能量摄入的生酮饮食并不适合老年肥胖症患者；②适当的营养素分配比例和供给：强化优质蛋白的饮食方案可安全、有效地改善老年肥胖症患者的衰弱状况及躯体功能，达到6个月体重减轻10%的目标；③纠正不良的膳食习惯，建立规则的膳食和生活习惯：肥胖症患者常见的不良膳食习惯有不吃早餐、而吃午餐和晚餐，特别是晚餐进食过量；爱吃零食、甜食；进餐速度过快等。对于SO患者的饮食干预问题，应该增肌与减脂双管齐下，且不能只以体重变化来衡量减脂效果，应结合身体成分或功能变化来衡量减脂效果。

运动干预

对老年肥胖症患者进行运动干预，既要考虑运动应避免损伤老年人骨骼、关节，又要考虑老年人，特别是肥胖症患者的依从性，所以应遵循个体化、循序渐进的原则。在实施运动疗法之前对老年肥胖症群体的健康状况进行评估，制订适宜的运动强度、频率及持续时间。如60~69岁每天安排1小时体力活动（运动+家务劳动），70岁以上每天至少运动35分钟，如步行3000m等。运动模式最好采取联合型运动模式，包括有氧、抗阻、平衡性及灵活性训练等。对患有SO的老年人进行运动干预可以显著提高身体功能。联合型运动方式对SO有显著的改善效果，不仅可以减少脂肪含量，同时也能够抑制骨骼肌的萎缩或促进骨骼肌的生长。老年肥胖症患者在运动的同时应注重维生素D等摄入。

行为方式管理

对大多数肥胖症患者而言，生活方式干预的效果难以长期维持，极端的减重方式可能在短期内带来很好的效果，但无法长期坚持并可能带来反弹，最终形成恶性循环。老年肥胖症患者，因为多种疾病集于一身、活动不便等各种因素，生活方式干预更难以长期坚持。因此，在专业人员指导下采用行为科学分析老年肥胖症患者的摄食行为特征和运动类型，并以此为基础，合理培养正确行为，帮助老年肥胖症患者建立支持性环境，提供持续的行为改变，最终达到减重目的。

医学手段干预

药物干预

药物治疗并不是肥胖症患者减重的首选方法，老年肥胖症患者也不例外。我国中华医学会内分泌学分会建议BMI≥28.0 kg/m2或BMI≥24.0 kg/m2且存在肥胖合并症的患者经过3~6个月的单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势，可考虑启用药物辅助治疗[8]。奥利司他，目前是国家药品监督管理局唯一批准用于非糖尿病患者减重的药物。可减轻体重、治疗肥胖相关的T2DM有效药物主要有二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖耦联转运体2抑制剂、GLP-1受体激动剂等。新兴的肠道微生态研究显示肠道菌群的代谢活动影响营养物质的吸收，可促进饮食成分的能量代谢，并在能量存储和消耗中影响能量平衡，肠道菌群治疗或是老年肥胖症今后治疗的一个方向。

手术干预

近年来减重手术进展迅速，其在肥胖症的治疗中显示了显著的疗效和良好的安全性，获得越来越多的关注。老年肥胖症患者，尤其是合并心血管疾病、关节病的老年患者，饮食、运动等减重方式相对受限，效果欠佳，减重手术在老年人中的应用也受到广泛关注。腹腔镜操作技术的普及、围手术期管理的完善、麻醉技术的进步，为老年患者减重手术的安全性提供了保障。减重手术在老年肥胖症患者中主要应用于严重肥胖者以及合并糖尿病等慢性疾病者。目前腹腔镜袖状胃切除术（LSG）正逐渐成为老年减重手术的主要术式。

综上，老年肥胖症患者逐年增加，老年人增龄引起的代谢改变和身体结构变化与成年人相比有显著差异，老年人肥胖与成年人肥胖相比又有其自身的特征，在诊断、治疗等方面有其自身特点，需区别对待。老年肥胖症的主要问题是SO，需要引起临床的关注。虽然目前国内外尚缺乏统一诊断标准，但是诊断理念不断完善，评估方法也日趋合理。

参考文献：

[1] Britton KA, Massaro JM, Murabito JM, Kreger BE, Hoffmann U, Fox CS. Body fat distribution, incident cardiovascular disease, cancer, and all-cause mortality. J Am Coll Cardiol. 2013;62(10):921-925.

[2] Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(4):601.

[3] Chen LK, Woo J, Assantachai P, et al. Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(3):300-307.e2.

[4] Lim S, Kim JH, Yoon JW, et al. Sarcopenic obesity: prevalence and association with metabolic syndrome in the Korean Longitudinal Study on Health and Aging (KLoSHA). Diabetes Care. 2010;33(7):1652-1654.

[5] Du Y, Wang X, Xie H, et al. Sex differences in the prevalence and adverse outcomes of sarcopenia and sarcopenic obesity in community dwelling elderly in East China using the AWGS criteria. BMC Endocr Disord. 2019;19(1):109.

[6] Zhang X, Xie X, Dou Q, et al. Association of sarcopenic obesity with the risk of all-cause mortality among adults over a broad range of different settings: a updated meta-analysis. BMC Geriatr. 2019;19(1):183.

[7] Prado CM, Batsis JA, Donini LM, Gonzalez MC, Siervo M. Sarcopenic obesity in older adults: a clinical overview. Nat Rev Endocrinol. 2024;20(5):261-277.

[8] 中华医学会内分泌学分会,中华中医药学会糖尿病分会,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会,等.基于临床的肥胖症多学科诊疗共识(2021年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(11):959-972.

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