一场关于肥胖与糖尿病肾病的追问

糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一，也是全球终末期肾病的首要原因。约25%至35%的糖尿病患者会发展为糖尿病肾病，一旦两者并存，死亡风险骤增3至12倍。

更棘手的是，这一疾病起病极为隐匿。当常规检查发现肾功能下降时，肾脏往往已经发生了不可逆的严重损伤。因此，寻找更早期的预警指标，建立有效的筛查和干预体系，是临床亟待解决的核心问题。

肥胖被认为是糖尿病肾病的重要危险因素。然而，现有临床证据却相互矛盾，性别差异也不明确。另外，BMI作为目前最常用的肥胖评估指标，却无法区分皮下脂肪和内脏脂肪。如果肥胖确实与肾病有关，那么罪魁祸首究竟是全身脂肪，还是特定区域的内脏脂肪？

一场覆盖全国的肾脏大调查

正是为了回答上述问题，研究团队依托全国640个代谢管理中心，开展了一项覆盖近10万名糖尿病患者的大规模、多中心、前瞻性队列研究，采用生物电阻抗分析法直接测量内脏脂肪面积，系统评估其与糖尿病肾病发生风险的关系，并进一步探讨性别和BMI状态对这一关系的影响。

研究初始入组超过30万名糖尿病患者，经排除基线已有肾病、数据不全或失访者后，最终纳入分析93 532例，随访时间中位数为18.4个月（最长近8年）。随访期间，共发生糖尿病肾病事件27 486例（29.4%）。

PART.O1

发现一

内脏脂肪与肾病，呈现U型关系

在全人群中，内脏脂肪面积与糖尿病肾病风险呈U型关联（图1）。

经多因素调整后，与参考组（50～75 cm2）相比，极低内脏脂肪组（≤50 cm2）的风险比为1.08（P=0.0007），而极高内脏脂肪组（>150 cm2）的风险比为1.28（P<0.0001）。

分析进一步确认了U型关系的存在（非线性检验P<0.0001），风险最低点出现在72 cm2左右。

图1. 内脏脂肪面积与糖尿病肾病风险的U型关系

也就是说：在整体人群中，内脏脂肪过低和过高都增加糖尿病肾病风险。

PART.O2

发现二

内脏脂肪对肾脏的影响，男女不同

当进一步按性别分层分析时，研究揭示了显著的性别差异。

男性为U型曲线，以75-100 cm2为参考组（图3）：

极低内脏脂肪组（≤50 cm2）的风险比为1.12（P=0.0002），

高内脏脂肪组（100-125 cm2）的风险比为1.06（P=0.013），

极高内脏脂肪组（>150 cm2）升至1.34（P<0.0001）。

男性风险最低点约为80 cm2。

换言之，男性内脏脂肪过低与过高均显著增加肾病风险，适中状态（50～100 cm2）最为安全。

图2. 男性人群中内脏脂肪面积与糖尿病肾病发生风险的关联

和男性不同，女性显示出J型曲线，以50～75 cm2为参考组（图3）：

极低内脏脂肪组（≤50 cm2）风险未显著升高（P=0.95）

内脏脂肪>75 cm2后风险开始显著上升：75-100 cm2组风险比为1.09（P=0.0014），>150 cm2组风险比达1.34（P<0.0001）。

风险最低点约为58 cm2。

女性的规律简单明确——只有内脏脂肪过高才会升高肾病风险，过低并不会增加风险。

图3. 女性人群中内脏脂肪面积与糖尿病肾病发生风险的关联

PART.O3

发现三

BMI无法识别“隐形高危者”

研究进一步按BMI分层分析后发现（图4）：

在男性正常体重（BMI<24 kg/m2）群体中，极低内脏脂肪（≤50 cm2）者肾病风险仍高出12%（P=0.0045），极高内脏脂肪（>125 cm2）者的风险飙升25%（P=0.0019）。

这意味着，一个BMI正常的男性，如果内脏脂肪极低或极高，其肾病风险可能超过一个明显肥胖但内脏脂肪水平适中的人。

在女性中，无论BMI处于什么范畴，只要内脏脂肪超过75 cm2，肾病风险即开始显著上升。

在此，BMI的局限性在此被充分暴露：无法有效识别部分高危人群。

图4. 不同BMI分层下男女内脏脂肪与糖尿病肾病风险的关联

论文作者提出了一个基于免疫稳态的假说。

内脏脂肪组织并非只是被动的能量储存库。它含有大量脂肪细胞和免疫细胞，通过分泌多种细胞因子，在机体免疫稳态中发挥活跃的调节作用。生理条件下，内脏脂肪维持着促炎与抗炎反应的动态平衡。

当内脏脂肪含量过低时，这种平衡可能被打破。具体来说，抗炎能力下降，而促炎反应相对占优，导致慢性低度炎症状态，从而促进糖尿病肾病的发展。

这一机制在男性中可能尤为突出。雄激素本身具有促炎效应，且倾向于促进脂肪优先储存在内脏而非皮下。因此，当男性内脏脂肪严重不足时，抗炎储备的缺失叠加雄激素的促炎倾向，可能比女性更容易出现低内脏脂肪相关的肾脏损伤。

进一步分析：探明作用通路与简化筛查工具

明确了内脏脂肪与糖尿病肾病的关联之后，下一个问题是：它是通过什么途径损害肾脏的？如何让筛查变得更简便？研究团队对此进行了两项深入分析。

中介分析：量化五大通路的贡献

研究选取了高甘油三酯、高血压、动脉硬化、高血糖和高尿酸五项代谢异常作为潜在中介因素，分别计算了它们在男女中对肾病风险的贡献比例。

结果显示，在男性中，高甘油三酯的贡献最大，解释了40.4%的关联，其次是高血压（24.8%）、动脉硬化（23.0%）、高血糖（11.9%）和高尿酸（7.2%）。在女性中，高甘油三酯同样贡献最大，但比例较低（16.4%），其余四项的贡献分别为高血压12.7%、动脉硬化8.5%、高血糖7.7%、高尿酸1.8%。

上述数据提示，控制血脂、血压和动脉硬化，尤其是在男性中，可能是阻断内脏脂肪导致肾损害的关键环节。

寻找简便替代指标

内脏脂肪面积需借助生物电阻抗分析仪测量，基层医疗机构难以普及。为此，研究团队评估了腰围身高比作为替代工具的可行性。

结果显示，当腰围身高比超过0.525后，糖尿病肾病风险开始显著升高。在全人群中，腰围身高比0.525～0.550组的风险比为1.14（95% CI：1.09-1.19，P<0.0001）；腰围身高比>0.600组，风险比升至1.46（95% CI：1.39-1.54，P<0.0001）。性别分层分析结果类似。

这表明，腰围身高比可作为一种简便、低成本的初筛工具，用于识别糖尿病肾病高危人群，尤其适用于缺乏内脏脂肪测量设备的基层医疗场景。

研究局限与展望

研究存在以下几方面局限性：首先，所有参与者均为中国糖尿病患者，结论是否适用于其他种族及地区的人群，尚需在更多样化的队列中验证。其次，中位随访时间为18.4个月，虽然最长接近8年，但对于评估慢性肾脏病的长期发展趋势而言仍显不足。第三，糖尿病肾病的诊断基于单次检测，未经3个月重复确认，可能纳入部分一过性异常者，敏感性分析虽显示结果稳健，但这一局限仍需正视。此外，内脏脂肪测量需要专用设备，在基层医疗机构尚未普及，限制了该评估手段的大规模推广。

针对上述局限，未来研究需要在更多种族和地区的人群中验证本研究的发现，延长随访时间以评估内脏脂肪对肾病进展的长期影响，深入探索低内脏脂肪男性肾病风险升高的分子机制，并开发更简便、低成本的内脏脂肪测量技术，推动临床普及。

对于内脏脂肪而言，并非越少越好。研究证实，内脏脂肪与糖尿病肾病呈U型关联——过低与过高均显著增加风险，唯有适中方才安全。这一规律在男性身上体现得尤为鲜明。值得注意的是，评估肥胖情况时，不应过度依赖BMI这一单一指标，腰围身高比可作为简便的初筛工具。

参考文献：Shi J, Zhao D, Wang J, et al. Sex-specific and BMI-specific associations between visceral fat and diabetic kidney disease in patients with diabetes: a large-scale multicentre prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2026;14(5):401-411.

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