联合治疗：GLP-1 RA与SGLT-2i，叠加还是多余？

在单药治疗已证实心血管获益的背景下，联合使用两类机制互补的药物是否能带来进一步获益，是临床关注的焦点。Khalil Sawalla等的研究在大规模真实世界数据中评估了SGLT-2i与GLP-1 RA联合治疗在T2DM患者中的心血管结局[1]。

该研究利用TriNetX美国网络数据库，对接受SGLT-2i与GLP-1 RA联合治疗的T2DM患者与接受胰岛素联合二甲双胍、单用SGLT-2i或单用GLP-1 RA的患者进行比较。经倾向性评分匹配后，每组纳入34 477例患者。主要终点为5年随访期内全因死亡、心肌梗死、卒中和心力衰竭的复合终点，次要终点为各心血管事件。

研究发现

- 与胰岛素联合二甲双胍相比，联合治疗的主要复合终点风险显著降低66%（HR 0.34，95%CI：0.33-0.35），各次要终点也均显著降低，包括全因死亡、心肌梗死、卒中及心力衰竭。

- 与单用SGLT-2i相比，联合治疗同样表现出显著的心血管获益，主要复合终点风险降低4%（HR 0.96，95%CI：0.93-0.99），次要终点中除心肌梗死外，其余均显著降低。

- 与单用GLP-1 RA相比，联合治疗的主要复合终点风险降低13%（HR 0.87，95%CI：0.84-0.90），但仅在次要终点中的全因死亡率降低具有统计学显著性，心肌梗死、卒中未见显著差异，而心力衰竭发生率反而更高（图1）。

图1.各组的心血管事件发生率

研究结论

SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂联合治疗相较于传统方案获益显著，但与单药相比获益有限，且可能增加心力衰竭风险，提示联合治疗需个体化考量。

心衰较量：GLP-1 RA优于SGLT-2i？真实世界数据回应

心力衰竭是T2DM最常见的并发症之一，也是两类药物心血管获益的重要终点。Pushan Agarwal等的研究在真实世界数据中头对头比较了GLP-1 RA与SGLT-2i在T2DM合并心力衰竭患者中的心血管结局[2]。

该研究利用TriNetX美国数据库，纳入接受GLP-1 RA或SGLT-2i治疗的T2DM合并心力衰竭成年患者，经倾向性评分匹配后，每组各23 384例患者。研究评估了1年随访期内的住院、全因死亡、缺血性心脏病和卒中风险。

研究发现

与SGLT-2i相比，GLP-1 RA与以下风险降低相关：

- 住院风险降低22.6%（RR 0.774，95%CI：0.747-0.801）；

- 全因死亡风险降低37.3%（RR 0.627，95%CI：0.582-0.677）；

- 缺血性心脏病风险降低26.8%（RR 0.732，95%CI：0.711-0.754）；

- 卒中风险降低22.8%（RR 0.772，95%CI：0.702-0.849）；

图2.GLP-1 RA vs. SGLT-2i的心血管事件风险比

研究结论

GLP-1 RA在T2DM合并心力衰竭患者中表现出优于SGLT-2i的心血管结局。研究者指出，这一发现提示GLP-1 RA在心力衰竭患者中——尤其是合并动脉粥样硬化性心血管疾病或肥胖的患者——具有潜在的治疗价值。

康复新证：GLP-1 RA在二级预防中的领先地位

心脏康复是心血管疾病二级预防的重要组成部分，了解药物对康复结局的影响具有重要的临床意义。Leah Vaikunts等的研究评估了GLP-1 RA与SGLT-2i在心脏康复患者中的心血管结局差异[3]。

该研究利用TriNetX数据库，纳入接受心脏康复治疗的患者，根据处方药物分为GLP-1 RA组、SGLT-2i组、任一药物组或对照组。经倾向性评分匹配后，研究评估了全因死亡、心力衰竭住院、主要心血管不良事件（MACE）及心源性休克等结局。

研究发现

在心脏康复患者中，GLP-1 RA使用与SGLT-2i相比，与更低的全因死亡、心力衰竭住院、MACE及心源性休克风险相关。具体而言，在12个月随访时，GLP-1 RA组相较于SGLT-2i组（表1）：

死亡率降低44%（HR 0.56）；

心力衰竭住院降低71%（HR 0.29）；

MACE降低29%（HR 0.71）；

心源性休克降低80%（HR 0.20）。

表1.GLP-1 RA vs. SGLT-2i的心血管事件风险比

研究结论

在心脏康复这一二级预防关键环节中，GLP-1 RA相较于SGLT-2i与更好的临床结局相关。这一发现支持在心脏康复患者中优先考虑GLP-1 RA的应用，但未来仍需前瞻性研究验证。

早期优势：PAD患者中GLP-1 RA的短期获益

外周动脉疾病（PAD）是T2DM常见的血管并发症，患者面临较高的心血管及肢体事件风险。Anwar Zahran等的研究比较了GLP-1 RA与SGLT-2i在T2DM合并PAD患者中的二级预防效果[4]。

该研究利用TriNetX研究网络，纳入使用GLP-1 RA或SGLT-2i的T2DM合并PAD成年患者。经1:1倾向性评分匹配后，每组各13 783例患者。研究评估了6个月和1年时的全因死亡、心肌梗死、卒中、严重肢体缺血及大截肢等结局。

研究的核心发现包括：

- 6个月随访：GLP-1 RA组的全因死亡风险下降17%（2.42% vs 2.91%；RR 0.832，95%CI：0.72-0.962），心肌梗死风险下降24%（1.34% vs 1.87%；RR 0.761，95%CI：0.584-0.879）相关；卒中、严重肢体缺血及大截肢的降低未达统计学显著性。

- 1年随访：两组在所有评估结局（全因死亡、心肌梗死、卒中、严重肢体缺血、大截肢）上均无显著差异。

研究结论

在T2DM合并PAD患者中，GLP-1 RA相较于SGLT-2i在早期（6个月）表现出更优的死亡和心肌梗死预防效果，但这种差异在1年时消失。临床医生在药物选择时需考虑患者的短期与长期治疗目标。

结 语

2026年ACC会议公布的四项研究，为这两类药物在心血管代谢管理中的比较与联合应用提供了新的证据。整体而言，GLP-1 RA在合并心力衰竭及需要心脏康复的患者中展现出更强的心脏保护作用；在合并PAD的患者中，GLP-1 RA也显示出降低早期心血管事件风险的优势。而SGLT-2i与GLP-1 RA联合治疗的叠加获益可能有限，仅适用于需要进一步降低死亡风险的高危患者。

需要指出的是，上述研究成果均来自真实世界研究，未来仍需设计更为严谨的头对头随机对照试验进行验证。同时，联合治疗的获益-风险比及成本-效益分析也有待深入探索。可以预见，随着证据的不断积累，GLP-1 RA与SGLT-2i在心血管代谢管理中的角色将日益清晰，最终推动临床实践向更加精准、个体化的方向演进。

参考文献

1. Sawalla K, et al. Real-World Cardiovascular Outcomes of Combined SGLT2 Inhibitor and GLP1 Receptor Agonist Therapy in Type 2 Diabetes Individuals. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; March 29-31, 2026; NEW ORLEANS. Abstract 1164-05.

2. Agarwal P, et al. GLP1 Agonists vs SGLT2 Inhibitors in Concurrent Diabetes Mellitus and Heart Failure: Evaluating the Best Treatment Options With Real World Data From the United States. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; March 29-31, 2026; NEW ORLEANS. Abstract 1187-07.

3. Vaikunts L, et al. GLP-1 Receptor Agonists and Cardiovascular Outcomes in Patients Undergoing Cardiac Rehabilitation: A Real-World Cohort Study. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; March 29-31, 2026; NEW ORLEANS. Abstract 1187-11.

4. Zahran A, et al. Comparative Effectiveness of GLP-1 Receptor Agonists vs SGLT2 Inhibitors for Secondary Prevention in Patients With T2DM and Peripheral Artery Disease: A Retrospective Cohort Study. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; March 29-31, 2026; NEW ORLEANS. Abstract 1164-11.

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