绝经是女性重要的生理转折时期，卵巢功能衰退引发性激素紊乱，使女性脂肪分布发生特异性重塑，极易诱发绝经期肥胖。不同于普通肥胖，绝经期肥胖以内脏脂肪堆积、中心性肥胖为主要特征，我国绝经后女性中心性肥胖患病率达48.1%，其代谢综合征发病风险显著高于绝经前女性。现有研究证实，雌激素、孕酮、雄激素水平降低及卵泡刺激素异常升高，是绝经期体重增加、脂肪异常蓄积的核心内分泌机制。同时，肥胖与绝经综合征密切相关，可进一步加重潮热、性功能减退、骨质疏松、下尿路症状及睡眠障碍等多种绝经不适，形成内分泌紊乱与肥胖相互作用的恶性循环，严重影响女性中老年身心健康与生活质量。基于此，本文系统总结绝经期肥胖的发病机制及肥胖对绝经相关症状的不良影响，为临床开展绝经期女性体重管理、症状防控及健康干预提供理论依据。

一、绝经后体重增加的机制

男女肥胖整体患病率相近，但女性脂肪分布独具特点。绝经前后女性脂肪发生重新分布，脂肪由臀部、大腿转移至腹部，形成中心性肥胖，该变化常在绝经前3～4年启动。绝经后女性中心性肥胖患病率达48.1%，这类人群代谢综合征发病风险为绝经前女性3倍[1]。Swan研究发现，绝经前代谢正常的超重/肥胖女性中，43%将在绝经7年内进展为高危肥胖[2]。绝经期核心生理改变为性激素波动衰退，也是体重上升的关键诱因。

雌激素降低导致体重增加

雌激素主要由卵巢分泌，绝经后分泌显著衰减。补充雌二醇能够减少摄食、抑制脂肪蓄积。雌激素可促进瘦素分泌、抑制促进食因子神经肽Y，调控肥胖相关基因；雌激素不足会造成下丘脑-垂体功能紊乱，引发食欲亢进。雌激素还可直接调控脂肪细胞增殖、减轻脂肪炎症纤维化、促进脂肪棕色化；雌激素缺乏诱发骨质疏松，活动量下降、热量消耗减少，进一步诱发肥胖与肌少症。

孕酮降低导致体重增加

更年期卵巢功能下降使孕酮水平降低。脂肪组织表达孕酮受体，孕酮可调控棕色脂肪产热功能，且作用依赖雌激素存在；雌孕激素联合状态下，孕酮能够促进皮下脂肪分解。

雄激素降低导致体重增加

女性雄激素主要来源于卵巢与肾上腺，绝经后以肾上腺分泌为主。增多的脂肪组织会加速雄激素向雌激素转化，造成雄激素相对不足。睾酮能够抑制脂肪细胞分化、促进脂解，优先减少内脏脂肪堆积；雄激素下降则容易造成腹腔内脏脂肪大量蓄积。

卵泡刺激素升高导致体重增加

卵巢功能衰退使绝经后卵泡刺激素（FSH）持续升高，血清FSH水平与体脂量、腰围呈正相关。《Nature》相关动物研究证实，阻断FSH信号能够诱导内脏脂肪向米色脂肪转化，激活产热、减少脂肪堆积，FSH中和抗体有望成为肥胖潜在治疗靶点[3]。

二、肥胖对绝经期症状的影响

绝经期女性的卵巢功能进行性衰退，导致多种绝经相关症状。组织萎缩退化和代谢功能紊乱等一系列身心健康问题，使得女性绝经期生活质量大幅度下降。绝经期相关肥胖除了绝经后体重增加导致的肥胖外，还有绝经前即存在的超重/肥胖，无论哪一种体重增加均可影响绝经相关症状，进一步降低女性绝经期生活质量。

肥胖和潮热

超过一半的中年女性会经历频繁的潮热不适，持续时间通常为7.4年，末次月经结束后4.5年消失。肥胖和潮热之间的关联存在很大争议，此关联可能因绝经期阶段不同而不同。在绝经过渡期，卵巢功能依然完好，脂肪组织可能对卵巢功能造成不利影响。但在绝经后期卵巢功能明显下降，脂肪组织成为雌激素的主要来源。体重在绝经期得到有效控制可改善潮热症状。在女性健康倡议进行的饮食干预试验（减少脂肪摄入量，增加水果、蔬菜和全谷物摄入量）中，经过1年试验后体重减轻10磅（1磅=0.454kg）或下降10%的患者与体重未变的患者相比，其潮热症状减轻或消失。同时临床研究也表明减重术后的中年女性，潮热程度较术前明显下降[4]。

肥胖和绝经期性功能障碍

从绝经过渡期到绝经后期，女性性活动频次明显减少，甚至终止性活动。肥胖是影响女性性功能的一个重要因素。已有研究报道，超重和肥胖女性的性功能有不同程度的受损，显著低于体型瘦小的女性。BMI较高的女性会出现性活动时缺乏快感、性欲下降、性行为困难和拒绝性接触。其机制可能与绝经期肥胖女性阴蒂血管的减少、阴道润滑能力的下降以及性交频率的降低有关。减重术后第6个月随访发现，62%术前有性功能障碍的患者，其性功能问题可以在术后得到解决[5]。

肥胖和骨质疏松

雌激素对骨骼的影响主要是抑制骨吸收。绝经期女性由于雌激素的缺乏，容易引起骨吸收和骨重建的失衡，从而导致原发性骨质疏松症的发生。由于骨密度（BMD）的降低可以导致骨质疏松性骨折，因此BMD逐渐受到越来越多的关注。女性BMD受年龄、BMI、腰臀比、钙和维生素D等多种因素的影响。当BMI为26.7kg/m2时，骨质减少和骨质疏松发生的风险最低，BMI的进一步增加容易引起代谢综合征，如高血压、高血脂、胰岛素抵抗等，造成BMD的下降，从而增加骨质疏松发生的风险。

绝经期肥胖女性的特征是髋部（全髋和股骨颈）和腰椎（L1~L4）骨密度较低，骨折风险较高。通过直接吸光光度法测量，与未进行减重的绝经期女性相比，进行适当锻炼从而使体重下降的绝经期女性BMD丢失的风险下降。然而不建议存在骨质疏松高风险因素的绝经期肥胖女性短期内大幅度减轻体重，因为相关研究表明，绝经期间体重的骤然下降会造成永久性骨质流失。在绝经期间，女性通过调节生活方式，进行适度的锻炼，稳定自身体重，促进适度减肥，可减少髋骨骨质丢失率，延缓股骨近端骨丢失，从而有助于降低骨折风险。

肥胖和绝经期下尿路症状

肥胖女性的腹内压较高，增高的腹内压可通过削弱盆底支撑结构而导致尿失禁。有学者对338例有尿失禁症状（尿失禁发作≥10次/周）的超重和肥胖女性进行减重计划，发现体重下降大于5%的女性，尿失禁发作频率显著减少，并且在体重下降后的18个月内，尿失禁的总发生率和急迫性尿失禁的发作频率均减少70%以上。由于女性尿道与阴道和肛门之间的解剖学位置紧密相连，故尿路感染多发于女性[6]。绝经后女性尿路感染的患病率为8%~10%，其中5%的女性在一年内感染会复发。由于绝经期女性血液循环中雌二醇水平随BMI的升高而降低，雌激素缺乏又会使阴道内乳杆菌减少，导致酸性阴道环境的丧失，使得病原菌在此定植并过度生长，因此肥胖的绝经期女性较正常体重女性更易患尿路感染。

肥胖和绝经期睡眠障碍

流行病学研究显示大约40%~60%绝经期女性正遭受睡眠障碍的困扰[7]。年龄的增长和绝经状态是中年女性睡眠障碍发病的决定性因素，更年期症状如盗汗、潮热、抑郁等是绝经期女性睡眠障碍的主要原因。除此之外，肥胖也是中年女性睡眠障碍的影响因素之一。BMI较高的人群睡眠呼吸紊乱、失眠和睡眠片段化的患病率较高。此外较高的BMI和中心性肥胖会降低睡眠深度和睡眠效率。睡眠障碍同时也影响肥胖。一项荟萃分析显示，睡眠时间短是肥胖的一个危险因素，睡眠时间平均每下降1小时，BMI增加0.35kg/m2，其机制可能与睡眠缺乏增加交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的兴奋性，以及在短睡眠状态下体内炎症反应的异常激活有关[8]。对肥胖症人群进行长达2年的行为减重干预后发现，减重可以增加短期睡眠持续时间，建议肥胖的绝经期女性首选通过运动疗法干预体重，改善睡眠质量[9]。

三、结语

绝经期肥胖并非单纯衰老带来的体重上升，雌激素、雄激素、孕酮下降及FSH升高介导脂肪重新分布，促使内脏脂肪蓄积。肥胖与绝经相关症状存在双向恶性循环，可加重潮热、性功能减退、骨质疏松、下尿路不适及睡眠障碍，显著损害中老年女性生活质量。充分认识绝经期肥胖独特的内分泌发病机制，重视肥胖对各类更年期症状的放大效应，有助于临床建立个体化体重管理方案，打破激素紊乱与脂肪堆积的相互作用环路，早期开展干预，降低代谢及衰老相关疾病风险，守护绝经期女性身心健康。

参考文献：

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[5] Oliveira CFA, Dos Santos PO, de Oliveira RA, et al. Changes in Sexual Function and Positions in Women With Severe Obesity After Bariatric Surgery.Sex Med. 2019;7(1):80-85.

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